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    近因原则在保险实务中的正确运用
    信息来源:青海省保险行业协会  ‖  发稿作者:管理员   ‖  发布时间:2019年12月27日  ‖  查看844次  ‖  

    [摘要] 纵观我国保险教材,理论界早已将近因原则、保险利益原则、最大诚信原则和损失补偿原则作为保险合同的四大基本原则,尤其近因原则是被行业作为指导保险理赔案件的一个重要原则而被运用。但是,由于近因原则在我国理论界的说法不一,加之保险法及相关司法解释对本原则又未作明确的规定和说明,导致了保险实务中的运用混乱和无从把握。本文力图通过对近因原则和一些实际案例的分析、阐述,以期帮助保险实务及司法工作者对近因原则的进一步把握与正确运用。

    [关键词] 近因原则   保险责任    实务操作

    一、近因原则的产生

    保险中的近因原则,起源于英国的海上保险1906年,该国在其海上保险法》第五十五条规定“除本法或保险契约另有规定外,保险人对于因承保之海难所致之损害,均负赔偿责任,对于非因承保之海难所致之损害,均不负赔偿责任。”近因原则的里程碑案例,是英国某船舶公司货船被鱼雷击中一案。一战期间,某公司一艘货船被德国潜艇的鱼雷击中后严重受损,被拖到法国勒哈佛尔港,港口当局担心该船沉没后会阻碍码头的使用,于是该船在港口当局的命令下停靠在港口防波堤外,在风浪的作用下该船最后沉没。船舶公司索赔遭拒后诉至法院,审理此案的英国上议院大法官认为,导致船舶沉没的原因包括鱼雷击中和海浪冲击,但船舶在鱼雷击中后始终没有脱离危险,因此,船舶沉没的近因是鱼雷击中而不是海浪冲击。

    我国1949年成立国家保险公司之初,无论经营的国内业务还是涉外业务、以及1979年恢复国内保险业务后,保险都始终把这一原则引入到保险实务中。保险公司在设定保险条款时,每一个产品都设定了保险责任。规定,引起保险事故发生的原因属于保险责任范围内的,保险人承担赔偿或给付责任,反之则不承担责任。但对于“近因”的解释却存在众说纷纭的现象。

    我国《保险法》第二十二条规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”此条款虽然提及了保险相对人提供有关证明和资料,以配合保险调查、确定保险标的损失及原因的义务,隐含了近因原则成为判断保险人是否承担保险责任的内容,但没有对近因原则作出明确的规定。

    二、近因原则辨析

    追根溯源,近因原则虽然被我国保险业引入理赔实务由来已久,但我国保险法还未对此作出明确的规定,理论界对此概念的说法也不尽相同。诸如“近因”是引起事故发生的直接原因;近因是引起保险责任事故发生的直接因素;近因是导致保险标的损失的必然结果;近因是造成保险标的损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因等等。对于这些说法,看起来,意思都很类似,也有一定道理,但当我们把这些定义运用到保险理赔实务中时,往往无从把握。

    我们仍以英国大法官审结的船舶沉没案为例:货船被鱼雷击中后严重受损,几经周折,最后在海浪冲击的作用下沉没。本案的结果是船舶沉没、损失巨大。而导致船舶沉没的原因有两个:一个是货船被鱼雷击中,另一个是海浪的冲击作用。如果将此案例给我们现在的保险理赔人员来判定,那么一定会有不同的裁定结果。首先,我们以损失结果来看,货船被鱼雷击中后,使保险标的遭到了严重受损,这个严重受损的结果的“近因”、也可以说“直接原因”毫无疑问一定是货船“被鱼雷击中”。但关键问题是,本保险标的最终的损失结果是在海浪的冲击作用下完全沉没。前者“被鱼雷击中”的损失结果和后者“沉没”的损失程度差别巨大。我们探究造成本保险标的损失的直接原因,为什么不是“海浪冲击”呢?又为什么不可以认为是“人为因素”呢?相信,不少的人会认为,引起船舶沉没的直接原因应该是“海浪冲击作用”而非被鱼雷击中。其次,船舶被鱼雷击中后,有关方采取措施,将标的物拖到了法国某港口,而该港口当局担心该船沉没后会阻碍码头的使用,于是该船在港口当局的命令下拖到了港口防波堤外……这里,港口当局只是担心该船有沉没的可能,而不是一定会沉没,因为港口一般都有防海浪冲击设施。假设该货船没被港口当局下令拖到防波堤外,该货船未必遭到沉没的灭顶之灾。从这个层面分析,导致该货船沉没的原因为什么不可以是港口当局的责任呢?因为“当局”的行为直接将受损的船舶推到了被海浪冲击的危险之中。因此,本保险标的沉没的直接原因既有可能是“海浪冲击”,也有可能是“港口当局”,又有可能是“鱼雷击中”,因为这些单个原因都不是引起保险标的物遭到巨大损失的必然。

    又如:某男子在自家门前干活摔倒、昏迷,被送往医院诊断为脑出血抢救无效死亡。本案例,导致男子死亡的原因大体上有两个:一是摔伤引起脑出血,另一个是脑出血引起摔伤和昏迷。至于哪个原因是导致男子死亡的直接原因呢?或者哪个原因是导致男子死亡的必然结果?想必,一定是公说公有理、婆说婆有理,使我们无所从,最终导致保险纠纷。

    据上分析,无论“近因是引起事故发生的直接原因”说,还是“引起保险责任事故发生的直接因素”说,或者是“导致保险标的损失的必然结果”说、又或者是“造成保险标的损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因”说,都不能确保我们理赔案件处理得百分百正确,现实情况下还是没有使保险理赔纠纷案件有所下降。那么究竟什么是“近因”?我们究竟能不能使保险理赔纠纷少一些?能不能使“近因”更好把握一些?答案,应该是肯定的。

    如果一家保险公司的产品规定:除战争、自伤外,本公司承担被保险人因住院所发生的医疗费用的给付责任。本保险产品的保险责任是赔付“医疗费用”;承保风险是除战争和故意自伤以外的一切风险,也就是说,除了战争因素、被保险人为了达到住院目的而做出的故意自我伤害身体的因素所导致的住院费用不承担赔偿责任外,哪怕天上下刀子所导致的被保险人的住院费用,保险公司都应该承担赔偿责任。因为本保险产品所承保的风险是“住院”,天上下刀子是引起承保风险(被保险人住院)发生的因,也正是我们在处理保险理赔案件时所要寻找的近因。至于天上为什么会下刀子、被保险人为什么会生病,这些都是远因。据此,我们是否可以认为:“引起保险承保损失最接近、起决定作用的原因就是近因呢?看起来,好像我们找到了寻找近因的捷径,但仍感觉在某些方面缺少了点什么,它是否能在一些复杂案件判断中发挥正确效用?还是让我们作进一步的举例说明吧。

    例如,2018年12月15日凌晨,吴某驾车由西向东行至青海省西宁市湟源县日月乡附近,因操作不当,导致车辆翻入5米深的河道,吴某受轻伤拿着已被摔坏的手机从5米深的河床上路基求救,但由于深夜无车辆经过,天气又十分寒冷,最终被冻死在离事故现场30余米的公路边。

    本案例,导致吴某死亡的原因从前到后有:翻车、手机摔坏无法在短时间内求救、无车辆行人经过、恶劣的自然环境等。而本案例,保险公司的承保风险是意外交通事故所带来的损失(包括人身伤害)。在寻找本事故的近因时,首先应确定本”事故有无“故意”行为,如果没有“故意”行为,则进一步判断“翻车”是否是承保风险。显然,没有“故意”行为的翻车事故是属于保险公司的承保风险的;而在本案中的翻车事故发生后,吴某所有的努力都未能消除因交通事故所带来的风险的进一步扩大,最终导致了他本人死亡的结果。虽然吴某的死亡原因是因为天气寒冷,从时间和空间上也离其死亡的结果最接近,但根据保险公司的承保风险来判断,引起吴某死亡的原因依然还是“翻车”,而引起“翻车”事故发生的其它因素则是远因,手机摔坏、无车辆行人经过是引起“死亡”的间接因素,恶劣的自然环境是吴某无力消除的自然现实,只有翻车事故才是导致吴某死亡最直接、最根本、起决定性作用的原因,而且这个原因”没有受到时间和空间的限制。故此,我们可以将“近因”定义引起承保损失发生最接近的、不受时间和空间限制的,最直接、最根本、起决定性作用的原因。

    三、相关概念概述

    既然近因原则与承保风险、保险责任等因素密不可分、紧密相连,在这里就有必要对相关概念作进一步的说明。我们所处的环境,风险无处不在,是无需怀疑的。正因为风险无处不在和无限多的可能性,决定了保险公司不是所有的风险都能承保,更不可能将无数多的风险一揽子设计成一个产品统一承保起来,只能将无数的风险分拆成不同的包、形成不同保险责任的保险产品,进行分别承保。一般情况下,保险公司在推出每一个保险产品时都会考虑本产品的可保风险和非可保风险,并根据保险精算确定保险产品的承保风险与价格。承保的风险多,价格相对高;承保的风险少,价格相对低。

    所谓可保风险。一般意义上,就是保险公司可以接受承保的风险。虽然保险是提供给人们处理风险的一种有效方式,它能为人们在遭到损失时提供经济补偿,但并不是所有的风险带来的损失保险公司都能承担责任。即前述原因,如战争风险、政治风险、道德风险等,这些可能带来损失无限大或者有极高发生率的风险都属于不可保风险也是保险公司无力承担的风险。如人身保险中的道德风险,投保人或被保险人的故意行为、犯罪行为所造成的人身伤害;财产保险中因战争、敌对行为、武装冲突、被保险人故意行为、核反应、地震等等。而承保风险则是保险公司每一个保险产品所列明承担的保险责任范围内的风险。就是可能发生但尚未发生的、能使保险对象遭受风险事故的损失得到保险经济补偿的风险。如人身保险中的意外伤害保险、疾病保险、养老保险等;财产保险中的汽车保险、家庭财产保险、雇主责任保险等。人身意外伤害保险,保险公司只对外来的、突然的、非本意的或带有偶然性质的风险事故导致的人身伤害:包括意外死亡、伤残承担经济补偿责任,而不会对疾病原因造成的死亡、伤残负责。同样,财产保险中的汽车保险,保险公司也只会对某些风险引起的交通事故所带来的(包括人身伤害)损失承担赔偿责任,而不会对所有风险引起的车辆以及与其相关的损失承担赔偿责任。

    因此,我们在处理保险理赔案件时,首先要搞清楚引起保险事故发生的原因,分析该原因是否是“近因”,是否属于保险公司赔付范围“近因”为依据对保险理赔案件作出理赔或拒赔决定的原则,即近因原则

    四、近因原则的判断与运用

    由于我们在处理保险理赔案件时,赔偿与给付保险金的条件必须是造成保险标的损失的“近因”,必须属于承保责任范围内的风险。即是说,造成保险标的损失的“近因”属于保险责任范围内的事故,则保险人承担赔付责任;反之,若造成保险标的损失的“近因”属于保险条款中的责任免除,则保险公司不负赔付责任。只有当保险事故的发生与损失的形成有直接因果关系时,才构成保险公司赔付的必要条件。因此,正确理解和认识近因原则,对于每一名保险理赔工作者乃至承担保险司法审判的法官来说,其意义十分重大。

    既然近因原则在保险实务作用重大,把近因原则引入保险理赔处理也由来已久。是不是说,大多数保险理赔工作者对于近因的判断与运用都十分熟习了呢?实则不然。据笔者近几年接触的保险投诉纠纷案件来看,所涉及的问题绝大多数均是于近因原则认识不清、把握不准所致。我们在保险实务操作中,如果遇到的都是单一原因导致保险标的损失的案件当然好处理。比如某建筑工人在保险公司购买了人身意外伤害保险,事后因高空作业不慎摔死。由于高空作业导致的人身死亡属于人身意外伤害保险的承保责任,该案的“近因”就是高空坠落。按照公司人身意外伤害保险条款的规定,保险公司应无条件对该建筑工人的死亡负保险金给付责任。反之,如果该男子的死亡是由于疾病或者故意行为引起,那么我们可以轻松做出拒赔处理,因为该男子的死亡原因是疾病或者故意行为,而非意外。

    但是,保险事故发生的原因有时是多个、甚至是一系列原因引起,这就需要我们具体问题具体分析。为了使大家更好的理解,以下,我们还是结合案例来做具体分析和判断:

    (一)保险损失由多个原因引起的。需要找出引起保险责任事故发生的最接近的、根本性、决定性作用的原因。比如:吴某翻车受轻伤、手机损坏不能拨打,自救过程中由于极端寒冷的天气都是导致其死亡的原因。但在本案中,吴某的手机损坏、无车辆通过和极端寒冷的天气都只能看作是间接原因,翻车才是本事故的近因。

    (二)保险损失由多个原因共同作用引起的。则多个原因均是近因。如张某患有肺气肿,某日因严重的上呼吸道感染送往医院后死亡。本案例,单纯的肺气肿或上呼吸道感染均不会导致被保险人张某死亡的后果,但在二者共同作用下必然会导致死亡的结果,则肺气肿和上呼吸道感染均可视为死亡的近因。如果是以疾病为承保风险的保险产品,保险公司应承担保险金给付的责任。

    (三)保险损失由一系列原因引起的则最前一个原因(即诱因)是否构成“近因”,应判断各原因之间是否存在因果关系及性质。

    1.各原因之间不存在因果关系的,前一原因(即诱因)不构成“近因”。比如,一辆货车超载在行进的路上因冰雪路滑侧翻受损。本案的近因是货车侧翻,而超载行驶与是否遭遇冰雪路滑的天气环境没有因果关系,或者说单纯的超载或单纯的冰雪路滑都并非一定引起事故的发生,因此,前一诱因——超载不是近因,其承保风险车辆“侧翻”是引起承保标的受损的“近因”,保险公司应理赔。

    2.各原因之间存在因果关系的,则应判断因果关系的性质。

    1)前后原因不存在必然因果关系的,不构成“近因”。假如:车辆在行进途中,其一个容易受损的机件装置(正时皮带)断裂,由于驾驶人员缺乏经验强行启动发动机导致发动机受损,近因是强行启动发动机。因为机件装置(正时皮带)的断裂只会导致发动机配气系统失效,而绝不可能导致发动机其它部位的损坏,因而,正时皮带的断裂与发动机的受损不构成必然的因果关系,则不是近因。此发动机的损失不属于保险责任范围,不能得到保险赔偿。

    2)前后原因存在必然因果关系的,则构成“近因”。假如,李某在青海高原行车时翻车受伤,假设他爬到公路边等待救援时因夜间天气寒冷染上高原性肺水肿死亡。由于青海属于高原性气候,寒冷和缺氧等恶劣环境极容易导致保险对象患上肺水肿,则肺水肿与李某翻车受伤构成了必然的因果关系,故而翻车受伤是导致李某死亡的近因,应得到赔偿。

    五、近因原则的正确运用需多方创造条件

    总之,近因原则的判断原本具有较大的复杂性同一理赔案件不同的人处理,极有可能作出不同的判断。如男子在自家门前干活摔倒、昏迷,被送往医院诊断为脑出血抢救无效死亡。其近因,某保险公司的判断是:因脑出血死亡,不属于人身意外险的保险责任。诉至法院后,法官认为是摔倒引起的脑出血,判赔。再如:某驾驶员驾车发生碰撞事故导致其前额受伤送往医院治疗,第二天突发心肌梗塞不治身亡某保险公司对被保险人发生的交通事故损失及前额受伤的治疗费用做出理赔,拒绝赔付死亡保险金。诉至一审法院判赔,二审法院维持保险公司判。在我国保险实务和司法实践中,类似于这类的案件还有很多很多。要处理好这些问题,使近因原则在保险理赔实务中、或在我国保险司法实践中发挥更大作用,必须要我们多方的共同努力。

    首先,保险公司应站在长远发展的高度,加强经营各环节的管理。一方面,要把好保险销售的前端,尽可能简化条款,明确承保责任应最大限度加强销售队伍的教育和管理,堵塞漏洞,消除误导。二是加强宣传,把保险相关概念最简单、通俗易懂的语言老百姓清楚,消除人们对保险公司的误解。三是加强保险理赔管理,尤其要加强理赔队伍建设。要通过“种好梧桐树、引得凤凰来”的办法,引进一些有医学、法学背景等方方面面人才不断加盟到保险事业中来,并通过这些人才交叉培训,逐步培养一批业务能力高、综合素质强的理赔员工队伍,为正确运用近因原则奠定基础

    其次,随着保险业务的进一步发展,市场竞争进一步加剧,各类复杂案件也呈逐年增加之势,有的甚至不惜违法伪造事故或者毁家产有的组织人员围攻保险公司、静坐、上访,有的更是不惜牺牲自身及亲人健康乃至生命等等,其目的只是为了拿到高额的保险金。对于这些现象,如果我们一味采取“不利解释原则”,显然不利于现代保险服务业的长远发展。因此,迫切需要我国司法部门尽快修订完善《保险法》及相关司法解释,进一步明确近因原则及其内涵、认定方法及相关规则,让近因原则的运用有法可依、有章可循,才能确保本原则在保险实务及司法实践中不偏不倚地正确运用,才能逐渐减少理赔纠纷,推动现代保险服务业高质量发展。

    参考资料

    1.《百度》“近因原则”注解;

    2.杨彩妮,保险法近因原则在司法实践中的作用和意义;

    3.山西省保险理论与实务(2017)论文集。

    (作者青海省保险学会秘书长、西宁市保险合同纠纷人民调解委员会办公室主任。)

                  
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